Zgłoszenia

Zgłoszenia działań niepożądanych

W celu zgłoszenia działania niepożądanego produktu leczniczego prosimy o wypełnienie znajdującego się poniżej formularza oraz odesłanie mailem na adres: pvpolska@reigjofre.com, a oryginału na adres:

REIG JOFRE Sp. z o.o.
ul. Ostródzka 74N
03-289 Warsaw
tel. +48 604 446 658

Formularz zgłoszenia niepożądanego działania leku

Uwaga!


Prosimy podać jak najwięcej informacji wskazanych w formularzu. Aby zgłoszenie było ważne, musi zawierać co najmniej:

• Dane identyfikacyjne pacjenta (inicjały, wiek/data urodzenia, płeć)
• Dane identyfikacyjne osoby zgłaszającej (imię, nazwisko, adres, telefon)
• Nazwę produktu leczniczego podejrzanego o spowodowanie działania niepożądanego (numer serii jeśli znany)
• Opis działania niepożądanego.